Внутрикостный сосудистый доступ при шокогенной травме и неотложных состояниях

Резюме

Цель исследования — оценка эффективности внутрикостного сосудистого доступа при интенсивной терапии шокогенной травмы и неотложных состояниях. Материалы исследования: анализ 100 случаев применения внутрикостного сосудистого доступа (ВКСД) при оказании скорой медицинской помощи врачами и фельдшерами Белгородской областной станции скорой медицинской помощи. Методы исследования: литературно-аналитический, анкетирование, системный анализ, моделирование, статистический. Результаты исследования и их анализ. На основе использования ВКСД и устройств для его выполнения персоналом ОГБУЗ СМП Белгородской области на протяжении 2022-2024 гг. показано, что данная технология высоко эффективна при оказании догоспитальной помощи пациентам с шокогенной травмой и другими неотложными состояниями. В группе пациентов с критическими нарушениями жизненно важных функций ВКСД позволяет добиться положительного результата лечения в 78,7% случаев. Новое медицинское изделие отечественного производства «Устройство внутрикостного канюлирования УВК М» по функционально-эксплуатационным характеристикам не уступает импортным аналогам и отвечает современным тенденциям развития российского здравоохранения.

Введение

При проведении интенсивной терапии шокогенной травмы и неотложных состояний, сопровождающихся гиповолемией, низким АД, нельзя терять время на нахождение спавшихся вен. По чисто ситуационным и организационным причинам в таких случаях нелегко использовать «венозную линию». В этих ситуациях, по мнению Isayama K., Nakatani T., Tsuda M. et al., внутрикостный доступ к кровотоку следует рассматривать как лучшую альтернативу. Без сомнения это относится и к помощи раненым на поле боя, что убедительно показано в публикации Dubick M.

Задержка сосудистого доступа на догоспитальном этапе оказывает существенное негативное влияние на выживаемость пострадавших с шокогенной травмой. По мнению Д.А. Остапченко с соавторами, максимально ранняя и полноценная интенсивная терапия позволяет улучшить прогноз и исход у пациентов с травматическим шоком и имеет огромное влияние на выживаемость. Уточнение на этот счет содержится в работе Seamon M.J., из которой следует, что задержка с внутривенным доступом для проведения полноценной медицинской помощи на месте происшествия или ее отсутствие на этапе эвакуации у пациента с тяжелой травмой увеличивает летальность на 30%.

По нашим данным и сведениям из научных публикаций, традиционный внутривенный путь введения медикаментов в догоспитальном периоде медицинской помощи в 17-30 % случаев оказывается задачей сложной или невыполнимой.

В качестве альтернативы существует внутрикостный сосудистый доступ. Несмотря на очевидную актуальность ВКСД, в нашей стране он пока не получил широкого распространения. Во многом это обусловлено тем, что на территории России для выполнения ВКСД использовались лишь импортные устройства. Проведенный нами анализ результатов применения для ВКСД инновационного отечественного медицинского изделия «Устройство внутрикостного канюлирования УВК М» показал, что это эффективная технология. Она доступна для широкого применения при оказании скорой медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций и военных конфликтов. Использование ВКСД с применением устройства УВК М способно существенно улучшить прогноз и исход лечения пациентов с шокогенной травмой и неотложными состояниями.

Цель исследования: провести анализ эффективности внутрикостного сосудистого доступа с применением отечественного медицинского изделия «Устройство внутрикостного канюлирования УВК М» при оказании догоспитальной помощи пациентам с шокогенной травмой и другими неотложными состояниями.

Материалы и методы. Проанализированы 100 случаев применения внутрикостного сосудистого доступа персоналом ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи Белгородской области» в 2022-2024 гг. при оказании догоспитальной медицинской помощи пациентам с шокогенной травмой и другими неотложными состояниями. В качестве аналитических инструментов использовали следующее: * формализованные карты вызовов скорой медицинской помощи; * метод анкетирования на основе «Оценочного листа пациента»; * метод системного анализа для изучения эффективности ВКСД при разных видах патологии, результатов лечения, возможных осложнений; * метод моделирования ситуационных задач в процессе проведении занятий с врачами и фельдшерами по освоению мануального навыка ВКСД; * статистический метод с обработкой результатов с помощью компьютерного пакета STATISTIСA 13 Trial и использованием современных критериев доказательной медицины.

Результаты и их обсуждение. Для проведения ВКСД персонал станции СМП Белгородской области использовал два устройства: отечественное «Устройство внутрикостного канюлирования УВК М» (81 случай) и израильское Bone Injection Gun (19 случаев). Показания к использованию данных устройств были идентичными. Из всего перечня анатомически оправданных точек внутрикостного доступа (головка плечевой кости, грудина, пяточная кость и др.) в практике Белгородской областной станции СМП использовалась только бугристость большеберцовой кости. Подробности методики нахождения этой точки для проведения перфорации кости и доступа во внутрикостное кровяное русло изложены в методических рекомендациях.

Важно отметить, что ВКСД позволяет быстро и просто осуществить доступ к кровотоку с высоким процентом успешности (96%) уже с первой попытки независимо от используемого устройства. При этом, по мнению персонала СМП, функционально-эксплуатационные характеристики этих изделий не имеют существенных отличий.   

Наиболее часто (79 наблюдений) ВКСД использовали при шокогенной травме и неотложных состояниях. Для оценки эффективности ВКСД при оказании СМП мы выбрали группу пациентов (61), у которых имели место критические нарушения жизненно важных функций вплоть до возникновения терминального состояния. Оказалось, что использование ВКСД в догоспитальном периоде медицинской помощи позволило безотлагательно и в полном объеме выполнить намеченный алгоритм действий и добиться положительного результата в лечении 48 пациентов из 61 (78,7%). Полагаем, что у данной группы пациентов (61) положительный результат выполнения ВКСД был обусловлен не самой манипуляцией, а возможностью без промедления провести медикаментозно-инфузионное воздействие через внутрикостный сосудистый доступ у пациентов с жизнеугрожающими нарушениями. Это убедительно подтверждено исследованиями ряда авторов, показавшими, что ранняя и полноценная интенсивная терапия позволяет не только улучшить прогноз у пациентов с травматическим шоком, но и оказывает огромное влияние на выживаемость.

Здесь уместно уточнить, что исследование отдаленных результатов лечения не входило в наши задачи. Анализ результатов применения ВКСД был ограничен только этапом скорой медицинской помощи.

Поясним, что мы понимаем под положительным результатом. Это восстановление деятельности сердца при его асистолии или фибрилляции, устранение артериальной гипотензии и дефицита объема циркулирующей крови, позитивная динамика или восстановление сознания, нормализация дыхания. Другими словами, это восстановление и стабилизация грубо нарушенных жизненно важных функций в догоспитальном периоде медицинской помощи.  

Внутрикостный сосудистый доступ в ряде случаев (9) проводили непосредственно в санитарном транспорте во время движения автомобиля. Эти наблюдения показали реальную выполнимость ВКСД в стесненных обстоятельствах, на фоне вибрации, тряски и тем более, если персонал СМП находится в каске, бронежилете, а пациент в разгрузке, бронежилете, защитной камуфляжной одежде. В этих условиях ВКСД является безальтернативной возможностью быстрого «старта» (5-7 с) медикаментозно-инфузионного воздействия и выполнения всего алгоритма спасения пациента с грубо нарушенными жизненно важными функциями. Надо отметить, что залогом безошибочного и быстрого выполнения ВКСД является предварительная обученность персонала данной манипуляции. Для освоения практического навыка ВКСД персонал ОГБУЗ СМП Белгородской области прошел обучение по разработанной нами методологии на отечественном тренажере КТ УВК М.

С помощью корреляционного анализа нами дана оценка роли накопленного опыта установки ВКСД на совершенствование персональной техники ее выполнения и влияния опыта на частоту ошибок и затруднений. Эти данные представлены в таблице.

Как видно из таблицы, затруднения и технические ошибки при выполнении ВКСД встретились исключительно у лиц, выполнявших эту манипуляцию впервые: в пяти случаях исполнители процедуры сообщали о слишком большом усилии во время перфорации кости в зоне доступа, а в двух случаях имел место изгиб иглы устройства УВК М (расценено как неблагоприятное событие).

Об этом же свидетельствует коэффициент корреляции между количеством сотрудников без опыта и количеством ошибок и затруднений, вычисленный с помощью прикладного компьютерного пакета STATISTICA (r=0,92). То есть существует очень высокая степень зависимости: все ошибки и затруднения при выполнении ВКСД встречаются исключительно в группе сотрудников, не имеющих опыта работы с ВКСД.

Время выполнения ВКСД в группе медицинских работников, производивших эту манипуляцию, впервые составляло 3-5 мин. Приобретение опыта трех-пяти канюляций (25) и тем более свыше пяти канюляций (8) привело к четкому, безошибочному выполнению процедуры ВКСД, а также к сокращению времени его выполнения до 5-7 с. Для сравнения укажем, что среднее время традиционного периферического венозного доступа происходит значительно медленнее (3,6 + 1,2 мин.). Понятно, что ускоренное подсоединение к кровеносной системе может существенно влиять на результаты лечения пациентов с шокогенной травмой и неотложными состояниями.

Заключение. Внутрикостный сосудистый доступ позволяет без промедления и эффективно провести медикаментозно-инфузионное воздействие при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи при шокогенной травме и неотложных состояниях. ВКСД в этой группе пациентов позволил получить положительный результат в 78,7% случаев. ВКСД не является сложным мануальным навыком. Для безошибочного и быстрого выполнения ВКСД необходима предварительная обученность персонала данной манипуляции на тренажере.

Устройства для ВКСД позволяют выполнить доступ к кровеносной системе на этапе транспортировки на фоне вибрации, тряски, в стесненных условиях и провести необходимое медикаментозно-инфузионное воздействие.

В условиях реальной угрозы огневого воздействия противника, когда пациенты находятся в бронезащите, разгрузке, а врачи и фельдшеры используют средства индивидуальной защиты — бронежилеты и шлемы, ВКСД следует рассматривать как безальтернативный вариант подсоединения к кровеносной системе при выполнении медицинской помощи.